1) Datos del asegurado

Nombre(s) *

Apellido(s) *

Segundo nombre

Sufijo

Fecha de nacimiento *

Edad

Sexo *

Estado civil

SSN (últimos 4)

Licencia (estado / número)

Teléfono móvil *

Email

Idioma

Nota: si tu eApp requiere SSN completo, avísame y lo habilitamos con manejo seguro.

2) Dirección

Calle y número *

Apto/Suite

Ciudad *

Estado *

ZIP *

¿Dirección postal distinta?

3) Propietario y pagador

El propietario es distinto del asegurado

El pagador es distinto del propietario

4) Plan y beneficiarios

Producto *

Suma asegurada (Face Amount) *

Frecuencia de pago *

Riders

Accidental Death Child Rider

Beneficiarios principales (debe sumar 100%)

Nombre

Relación

%

Teléfono

Nombre

Relación

%

Teléfono

Beneficiarios contingentes (opcional)

Nombre

Relación

%

Teléfono

5) Health Questions

Responde con honestidad. Algunas respuestas pueden calificar el plan como Graduado/Modificado o resultar en No elegible.

Estadísticas básicas

Altura

Peso (lb)

¿Usó tabaco en los últimos 12 meses?

Diabetes

Cuestionario (Sí/No)

En los últimos 24 meses, ¿hospitalización o cirugía mayor?

¿Ataque cardíaco, bypass/stent, insuficiencia cardiaca o marcapasos?

¿Derrame (stroke/TIA) o enfermedad arterial periférica?

¿Cáncer (excepto piel no melanoma) o tratamiento en 24 meses?

¿EPOC/enfisema/bronquitis crónica o uso de oxígeno?

¿Enfermedad renal crónica avanzada o diálisis?

¿Demencia/Alzheimer, Parkinson, EM o epilepsia no controlada?

¿VIH/SIDA diagnosticado?

¿Enfermedad terminal, trasplante de órgano o en lista de espera?

¿Abuso de sustancias o tratamiento de rehabilitación en 24 meses?

¿Usa silla de ruedas, vive en nursing home o requiere ayuda en ADL?

Detalles (se muestran si respondes "Sí")

6) Cobertura existente & reemplazo

¿Tiene seguro de vida vigente?

¿Esta solicitud reemplaza otra póliza?

7) Pago

Tipo de cuenta *

Nombre del banco *

Nombre en la cuenta *

Número de ruta (ABA) *

Número de cuenta *

Día de cobro preferido *

Fecha de primer cobro

Acepto débitos ACH/EFT conforme a los términos de la póliza. *

8) Autorizaciones & firma

Autorizo el uso de mi información para cotizar, suscribir y administrar la póliza de seguro de vida solicitada. Certifico que las respuestas son verdaderas y completas.

Firma (teclear nombre legal) *

Fecha *

O dibujar firma (opcional)